Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки (эпителиальной выстилки) носа, которое развивается в результате воздействия аллергенов. Это состояние опосредовано иммуноглобулинами класса E (IgE) и характеризуется такими симптомами, как отек слизистой, обильные водянистые выделения из носа, чихание и зуд в носу. По своей сути, АР является проявлением неадекватного, избыточного ответа иммунной системы на вещества, которые для большинства людей совершенно безвредны.
Аллергический ринит — одно из самых распространенных аллергических заболеваний в мире. По разным оценкам, им страдает от 8% до 32% населения планеты. Наиболее часто заболевание дебютирует в детском и молодом возрасте (до 20-25 лет). Важно понимать, что АР — это не просто «насморк». Хроническое аллергическое воспаление в носу тесно связано с состоянием нижних дыхательных путей. АР является установленным фактором риска развития бронхиальной астмы; у многих пациентов астма развивается на фоне существующего ринита. Риск особенно высок при круглогодичной форме АР (до 75%). Это подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения АР не только для облегчения назальных симптомов, но и для предотвращения развития более серьезных респираторных заболеваний.

Классификация аллергического ринита

Для правильного понимания заболевания и выбора оптимальной тактики лечения используется классификация аллергического ринита, учитывающая различные аспекты его проявлений.

По причине (этиологический фактор):

• Сезонный аллергический ринит (САР): Симптомы возникают в определенные сезоны года, совпадающие с периодами цветения растений, пыльца которых является аллергеном. К таким растениям относятся деревья (весной), злаковые травы (летом) и сорные травы (осенью). САР также известен как поллиноз или сенная лихорадка.
• Круглогодичный аллергический ринит (КАР): Симптомы беспокоят пациента постоянно или возникают эпизодически в течение всего года, независимо от сезона цветения. Причиной КАР являются аллергены, постоянно присутствующие в окружающей среде, в основном бытовые: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных (шерсть, перхоть, слюна), споры плесневых грибов, аллергены тараканов.
• Профессиональный АР: Развивается вследствие контакта с аллергенами на рабочем месте. Это могут быть мучная пыль, латекс, химические соединения, древесная пыль и другие вещества.

По характеру течения (Длительность симптомов):
Эта классификация основана на рекомендациях международного документа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

• Интермиттирующий АР: Симптомы присутствуют менее 4 дней в неделю ИЛИ общая продолжительность симптомов составляет менее 4 недель подряд в году.
• Персистирующий АР: Симптомы присутствуют более 4 дней в неделю И более 4 недель подряд в году.

По степени тяжести:
Оценка тяжести основана на влиянии симптомов на качество жизни пациента.

• Легкая степень: Симптомы есть, но они минимально выражены и не нарушают повседневную активность, работоспособность, учебу и сон.
• Среднетяжелая/Тяжелая степень: Симптомы достаточно выражены, чтобы мешать повседневной деятельности, работе или учебе, нарушать сон и существенно снижать качество жизни.

По стадии заболевания:

• Обострение: Период наличия выраженных симптомов заболевания.
• Ремиссия: Период отсутствия или минимальной выраженности симптомов.

Особые формы:
Существуют формы ринита, которые клинически напоминают АР, но имеют особенности в диагностике. Локальный АР характеризуется типичными симптомами АР и четкой связью с аллергеном, однако стандартные методы диагностики (кожные пробы, IgE в крови) дают отрицательные результаты. При этой форме специфические IgE могут обнаруживаться локально, в назальном секрете, или диагноз подтверждается назальным провокационным тестом. Также обсуждается существование IgE-независимого аллергического ринита, в механизме которого могут участвовать другие иммунные клетки (лимфоциты) или антитела (например, IgG).

Такая подробная классификация имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение. Она позволяет врачу точно охарактеризовать форму заболевания у конкретного пациента и выбрать наиболее подходящую стратегию лечения. Например, при легком интермиттирующем рините может быть достаточно эпизодического приема антигистаминных препаратов, тогда как при персистирующем среднетяжелом или тяжелом АР основой лечения становятся интраназальные кортикостероиды. 

Причины и факторы риска

Развитие аллергического ринита обусловлено взаимодействием генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, в первую очередь — контактом с аллергенами.

Основные аллергены

Аллергены — это вещества, как правило, белковой природы, которые у предрасположенных лиц вызывают аллергическую реакцию.5 К наиболее частым причинно-значимым аллергенам при АР относятся:

• Пыльца растений: Является главной причиной сезонного АР (поллиноза). В разных регионах свой календарь пыления, но для средней полосы России характерны три основных пика :
• Весенний (апрель-май): Пыльца деревьев (береза, ольха, лещина/орешник, дуб).
• Летний (июнь-июль): Пыльца злаковых (луговых) трав (тимофеевка, овсяница, ежа сборная, райграс, мятлик, рожь).
• Летне-осенний (август-октябрь): Пыльца сорных трав (полынь, амброзия, лебеда, маревые).
• Клещи домашней пыли (КДП): Микроскопические паукообразные (виды Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), обитающие в жилище человека (постельные принадлежности, мягкая мебель, ковры). Питаются слущенными клетками кожи человека и животных. Основными аллергенами являются их экскременты. КДП — ведущая причина круглогодичного АР. Полностью избавиться от них практически невозможно.
• Аллергены животных: Шерсть, перхоть, слюна, моча и другие выделения домашних животных (кошек, собак, грызунов, лошадей), а также перья птиц. Являются частой причиной КАР.
• Споры плесневых грибов: Микроскопические грибы, размножающиеся спорами, которые присутствуют как в атмосферном воздухе, так и внутри помещений, особенно сырых и плохо проветриваемых (ванные комнаты, подвалы). Могут вызывать как сезонные (при повышении концентрации спор в воздухе), так и круглогодичные симптомы.
• Аллергены насекомых: В основном аллергены тараканов, частицы которых входят в состав домашней пыли.
• Прочие аллергены: Реже причиной АР могут быть профессиональные факторы (мука, латекс, химикаты), компоненты библиотечной пыли, некоторые лекарства или пищевые продукты (в рамках перекрестной аллергии, например, аллергия на яблоки у пациентов с аллергией на пыльцу березы).

Факторы риска

Не у всех людей, контактирующих с аллергенами, развивается АР. Существуют факторы, повышающие вероятность его возникновения:

• Наследственная предрасположенность (атопия): Это самый значимый фактор риска. Если у одного или обоих родителей есть аллергические заболевания (АР, бронхиальная астма, атопический дерматит), риск развития АР у ребенка значительно повышается. Наличие атопии в семейном анамнезе часто выявляется при опросе пациента.
• Факторы окружающей среды: Проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, высокий уровень загрязнения воздуха.
• Воздействие табачного дыма: Как активное, так и пассивное курение повышает риск развития АР.
• Частые респираторные инфекции: Особенно в детском возрасте, могут способствовать развитию сенсибилизации.
• Другие факторы: Некоторые исследования указывают на большую подверженность АР у лиц мужского пола. Неправильное и длительное использование сосудосуживающих капель для носа может привести к развитию медикаментозного ринита, который может сопутствовать АР.

Понимание основных причин и факторов риска АР крайне важно. В то время как сезонные аллергены (пыльца) вызывают предсказуемые пики заболеваемости, именно постоянное присутствие круглогодичных аллергенов в жилище (клещи домашней пыли, шерсть животных, плесень) обусловливает хроническое течение персистирующего АР.

Симптомы аллергического ринита

Клиническая картина аллергического ринита включает комплекс симптомов, возникающих после контакта с причинно-значимым аллергеном. Выраженность симптомов зависит от формы АР, степени сенсибилизации и концентрации аллергена.

Основные ("классические") назальные симптомы:

• Заложенность носа (назальная обструкция): Ощущение затрудненного носового дыхания, которое может быть постоянным или преходящим, часто усиливается в положении лежа и в ночное время. Является ведущим симптомом при КАР. Приводит к дыханию через рот.
• Ринорея: Обильные, прозрачные, водянистые выделения из носа. При присоединении вторичной инфекции характер выделений может меняться на слизисто-гнойный.
• Чихание: Частое, повторяющееся, приступообразное (пароксизмами, сериями по несколько раз подряд). Особенно характерно для САР и часто возникает утром или при контакте с аллергеном.
• Зуд в носу: Интенсивный зуд в полости носа, часто сопровождающийся зудом неба, глотки и ушей. Может приводить к характерному жесту — потиранию кончика носа ладонью снизу вверх («аллергический салют»).

Глазные симптомы (аллергический конъюнктивит):
Часто сопутствуют АР, формируя риноконъюнктивальный синдром, особенно при поллинозе.

• Зуд и покраснение глаз (гиперемия конъюнктивы).
• Слезотечение.
• Ощущение «песка» в глазах, светобоязнь.
• Отек век, темные круги под глазами («аллергические синяки»).

Другие сопутствующие симптомы:

• Снижение или потеря обоняния (гипосмия/аносмия) и вкуса: Вследствие отека слизистой оболочки носа.
• Симптомы со стороны глотки и гортани: Першение, боль в горле, покашливание (из-за постназального затека — стекания слизи по задней стенке глотки), осиплость голоса.
• Симптомы со стороны ушей: Заложенность, щелчки или треск в ушах при глотании, снижение слуха (из-за нарушения функции евстахиевой трубы — аллергический тубоотит).
• Общие неспецифические симптомы: Слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, нарушение концентрации внимания и памяти, сонливость днем и нарушение ночного сна, подавленное настроение. Иногда может отмечаться незначительное повышение температуры тела (субфебрилитет).
• Кожные проявления: Раздражение и мацерация кожи под носом и над верхней губой из-за постоянных выделений и высмаркивания. У некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы атопического дерматита или экземы.

Важно отметить, что аллергический ринит — это не просто локальное заболевание носа. Весь спектр симптомов, включая глазные, ушные и особенно общие (усталость, нарушение сна и когнитивных функций), свидетельствует о системном характере аллергического воспаления и его значительном влиянии на общее состояние и качество жизни пациента. Именно поэтому тяжесть АР оценивается по степени нарушения повседневной активности и сна.

Возможные осложнения

При длительном течении АР или отсутствии адекватного лечения могут развиваться осложнения:

• Хронический риносинусит: Воспаление околоносовых пазух.
• Средний отит: Воспаление среднего уха, часто экссудативный (с накоплением жидкости), приводящий к снижению слуха.
• Полипы носа: Доброкачественные разрастания слизистой оболочки носа и пазух.
• Носовые кровотечения: Вследствие хронического воспаления, частого сморкания или ковыряния в носу.
• Гипертрофия аденоидов и небных миндалин: Увеличение лимфоидной ткани глотки.
• Развитие или утяжеление бронхиальной астмы: Как уже упоминалось, АР является серьезным фактором риска астмы.
• Присоединение вторичной бактериальной инфекции: На фоне хронического воспаления.

Наличие этих осложнений усугубляет течение АР и требует дополнительного лечения, часто с привлечением оториноларинголога.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Хотя симптомы аллергического ринита могут показаться неопасными, существуют ситуации, когда самолечение недостаточно и требуется консультация специалиста.

Показания для обращения за медицинской помощью:

• Значительное влияние на качество жизни: Если симптомы АР (заложенность носа, чихание, насморк и др.) мешают повседневной активности, работе, учебе, занятиям спортом или нарушают ночной сон.
• Неясность диагноза: Если вы не уверены, вызваны ли симптомы аллергией или простудой (ОРВИ). Хотя есть отличия (при АР обычно нет высокой температуры и ломоты в теле, выделения чаще водянистые; при ОРВИ — часто лихорадка, интоксикация, выделения могут стать гнойными), дифференциальная диагностика может быть затруднительна.
• Неэффективность безрецептурных препаратов: Если лекарства, купленные без рецепта (например, антигистаминные), не приносят облегчения или их эффект недостаточен.
• Подозрение на осложнения: Появление таких симптомов, как боль в области лица (пазух носа), боль в ухе, снижение слуха, частые носовые кровотечения, изменение цвета выделений из носа на желтый или зеленый, постоянный кашель, одышка, свистящее дыхание.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Особенно бронхиальной астмы, так как АР и астма часто сочетаются и требуют комплексного подхода к лечению.
• Необходимость точной диагностики: Для выявления конкретных причинно-значимых аллергенов с помощью специальных тестов. Это необходимо для разработки эффективных мер по контролю над заболеванием.
• Потребность в рецептурных препаратах: Для подбора более сильных лекарств (например, интраназальных стероидов) или рассмотрения вопроса о проведении иммунотерапии.

Важно понимать ограничения самолечения. Попытки самостоятельно справиться с симптомами АР, особенно если они выражены или длительны, могут быть неэффективны и даже вредны. Неправильная диагностика (путаница с ОРВИ) может привести к необоснованному приему антибиотиков. Злоупотребление сосудосуживающими каплями вызывает медикаментозный ринит, усугубляя заложенность носа. Без точного определения аллергенов невозможно реализовать целенаправленные элиминационные мероприятия. Кроме того, отсутствие адекватного контроля над АР повышает риск развития осложнений, включая астму. Поэтому при наличии показаний своевременное обращение к врачу является залогом правильной диагностики и эффективного управления заболеванием.

Диагностика аллергического ринита в Новосибирске

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на комплексной оценке данных анамнеза, клинической картины и результатов специфического аллергологического обследования. Цель диагностики — не только подтвердить наличие АР, но и выявить причинно-значимые аллергены.
1. Сбор анамнеза и жалоб:
Врач проводит подробный опрос пациента, выясняя:

• Характер симптомов (заложенность, выделения, чихание, зуд), их длительность и частоту.
• Время появления симптомов и их возможную связь с сезоном года (для дифференциации САР и КАР).
• Связь симптомов с определенными ситуациями или триггерами (контакт с животными, уборка помещения, пребывание на природе, употребление определенных продуктов).
• Наличие аллергических заболеваний у пациента в прошлом и у его кровных родственников (отягощенная наследственность).
• Эффективность ранее применявшихся методов лечения, включая антигистаминные препараты.

2. Физикальный осмотр:
Включает общую оценку состояния пациента и выявление внешних признаков АР: дыхание через рот, темные круги под глазами, поперечная складка на спинке носа (от «аллергического салюта»), мацерация кожи под носом.

• Риноскопия: Осмотр полости носа с помощью носового зеркала (передняя риноскопия) или эндоскопа (эндоскопическая риноскопия). Позволяет оценить состояние слизистой оболочки: ее цвет (типично — бледная, с синюшным оттенком), степень отека, наличие и характер секрета (обычно водянистый, слизистый, иногда пенистый).1 Также риноскопия помогает выявить сопутствующую патологию: искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофию (увеличение) носовых раковин, признаки синусита.

3. Аллергологическое обследование:
Проводится для подтверждения аллергической природы ринита и идентификации конкретных аллергенов, вызывающих реакцию.15

• Кожные пробы (аллерготесты): Считаются «золотым стандартом» диагностики IgE-опосредованной аллергии. 
• Анализ крови на специфические IgE: Альтернативный метод выявления сенсибилизации. В сыворотке крови определяется концентрация IgE-антител к конкретным аллергенам с помощью различных методик.
• Назальный провокационный тест: Введение небольшого количества аллергена непосредственно в полость носа с последующей оценкой реакции слизистой оболочки (появление симптомов, данные риноманометрии). Используется в сложных диагностических случаях, например, при расхождении данных анамнеза и результатов кожных/кровяных тестов, или для диагностики локального АР.

4. Другие лабораторные и инструментальные методы:

• Цитологическое исследование мазка (смыва) со слизистой оболочки носа (риноцитограмма): Позволяет оценить клеточный состав назального секрета. 
• Общий анализ крови (ОАК): Может выявить эозинофилию (повышение числа эозинофилов в крови), что косвенно подтверждает аллергическую природу заболевания, однако этот признак неспецифичен. ОАК также помогает исключить острое бактериальное воспаление (по уровню лейкоцитов и СОЭ).
• Определение общего уровня IgE в крови: Часто повышен при атопических заболеваниях, но не является надежным маркером для диагностики АР, так как может быть в норме у аллергиков и повышен при других состояниях (например, паразитарных инвазиях).
• Инструментальные методы (по показаниям): Рентгенография или компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух назначаются при подозрении на синусит, полипоз или для оценки анатомических структур перед возможным хирургическим лечением. Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания) проводится при наличии респираторных жалоб (кашель, одышка) для исключения или подтверждения сопутствующей бронхиальной астмы.

Таким образом, диагностика АР — это многоэтапный процесс. Он начинается с тщательного анализа жалоб и анамнеза, подкрепляется данными объективного осмотра, включая риноскопию, и завершается специфическим аллергологическим обследованием для подтверждения сенсибилизации и выявления «виновных» аллергенов. Ни один тест сам по себе не является достаточным для постановки диагноза; только совокупность клинических данных и результатов обследования позволяет врачу сделать обоснованное заключение и разработать индивидуальный план ведения пациента.

Лечение аллергического ринита в Новосибирске

Лечение аллергического ринита преследует несколько целей: контроль над симптомами, улучшение качества жизни пациента, предотвращение осложнений и, по возможности, воздействие на причину заболевания. Современный подход к лечению АР является комплексным и включает три основных направления: элиминационные мероприятия, фармакотерапию и иммунотерапию.

1. Элиминационные мероприятия (Контроль окружающей среды):
Это первоочередные меры, направленные на прекращение или максимальное ограничение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Даже частичное соблюдение этих мер может существенно уменьшить выраженность симптомов и снизить потребность в лекарственных препаратах.

• При аллергии на пыльцу: В сезон пыления рекомендуется реже бывать на улице, особенно в сухую ветреную погоду; держать окна в доме и машине закрытыми; использовать системы кондиционирования и очистители воздуха с HEPA-фильтрами; носить солнцезащитные очки; принимать душ и менять одежду после возвращения с улицы.
• При аллергии на клещей домашней пыли (КДП): Использовать специальные акарицидные (противоклещевые) чехлы для матрасов, подушек и одеял; регулярно (не реже 1 раза в неделю) стирать постельное белье в горячей воде (выше 55-60°C); заменить перьевые и шерстяные постельные принадлежности на синтетические; убрать из спальни ковры, мягкую мебель, тяжелые шторы, мягкие игрушки; проводить регулярную влажную уборку; поддерживать в помещении низкую влажность.
• При аллергии на животных: Самая эффективная мера — избегать контакта с животными. Если животное уже живет в доме, необходимо ограничить его пребывание в спальне и на мягкой мебели; регулярно мыть животное; использовать очистители воздуха.
• При аллергии на плесень: Поддерживать низкую влажность в помещениях (особенно в ванной, кухне); обеспечить хорошую вентиляцию; своевременно устранять протечки; обрабатывать очаги плесени специальными средствами.
• Ирригационная терапия: Регулярное промывание полости носа изотоническими или гипертоническими солевыми растворами («назальный душ»).

2. Медикаментозная терапия (Фармакотерапия):
Направлена на подавление симптомов аллергического воспаления. Выбор препаратов зависит от формы, тяжести АР и преобладающих симптомов.

• Антигистаминные препараты (АГП): Блокируют H1-рецепторы гистамина, эффективно уменьшая зуд, чихание, ринорею и глазные симптомы. Предпочтение отдается препаратам второго и третьего поколений.
• Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС): Являются наиболее эффективными препаратами для лечения АР, так как воздействуют на все основные симптомы, включая заложенность носа, за счет выраженного противовоспалительного действия. Это препараты первой линии для лечения персистирующего АР средней и тяжелой степени.
• Деконгестанты (сосудосуживающие средства): Назальные капли или спреи, устраняющие заложенность носа за счет сужения сосудов слизистой.
• Кромоны: Назальные спреи на основе кромоглициевой кислоты стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая выброс медиаторов. 
• Комбинированные препараты: Существуют назальные спреи, содержащие комбинацию ИНГКС и местного АГП, что обеспечивает более быстрое и комплексное воздействие на симптомы.
• Системные ГКС: Применяются внутрь или в виде инъекций короткими курсами только при очень тяжелых обострениях АР, не поддающихся контролю стандартной терапией.
• Биологическая терапия: Препарат омализумаб (антитела к IgE) может рассматриваться при тяжелом АР, рефрактерном к стандартному лечению.

3. Иммунотерапия (АСИТ и АЛТ)
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): Этот метод включает введение постепенно увеличивающихся доз аллергена, чтобы организм привык к нему и перестал на него реагировать.
Аутолимфоцитотерапия (АЛТ): Метод, использующий лимфоциты для лечения аллергий разного происхождения. Эффективен в период поллиноза.

Выводы

Аллергический ринит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное IgE-опосредованной реакцией на ингаляционные аллергены. Являясь одним из самых распространенных аллергических заболеваний, АР существенно снижает качество жизни пациентов из-за комплекса назальных, глазных и общих симптомов, а также несет риск развития осложнений, в первую очередь — бронхиальной астмы.
Эффективное управление аллергическим ринитом требует комплексного и персонализированного подхода. Основой является точная диагностика с обязательным выявлением причинно-значимых аллергенов. Лечебная стратегия включает три компонента: максимально возможное ограничение контакта с аллергенами (элиминационные мероприятия), адекватную фармакотерапию для контроля симптомов (выбор препаратов зависит от классификации и тяжести АР) и, у подходящих кандидатов, проведение иммунотерапии.
Учитывая сложность заболевания, его влияние на общее состояние и риск осложнений, самолечение АР не рекомендуется. Ключевую роль в успешном ведении пациентов играют консультации специалиста — аллерголога-иммунолога, который может обеспечить точную диагностику, подобрать оптимальную терапевтическую схему и своевременно выявить и скорректировать возможные осложнения. Не оставляйте аллергический ринит без внимания. Обращение к врачу-аллергологу в клинике «Бене Вобис» в Новосибирске поможет вам избавиться от аллергии и вернуть свободное дыхание.